Informovaný souhlas

Kyslíková terapie 

Srdečně Vás zdravím a děkuji, že chcete využít službu kyslíkové terapie! Prosím, pozorně si přečtěte tuto stránku. Jestliže s obsahem této stránky souhlasíte, poprosím Vás o vyjádření souhlasu prostřednictvím níže umístěného formuláře. Pokud potřebujete podrobnější vysvětlení dříve, než vyjádříte svůj souhlas podpisem, ráda Vám Vaše dotazy při osobní návštěvě nebo při telefonickém, nebo emailovém rozhovoru zodpovím.

provozovatel Iveta Švorčíková, Olivová 1810, Hostivice 253 01

Souhlas je možné kdykoliv odvolat zasláním žádosti na emailovou adresu provozovatele i.studioefekt@seznam.cz, písemné žádosti na adresu sídla provozovatele anebo ústně. Provozovatel podle zákona může při ústní žádosti požadovat dodatečné informace na potvrzení totožnosti.

Svým podpisem dávám souhlas k: Zpracování svých osobních údajů v rozsahu jméno, příjmení, adresa, tel. číslo, e-mailová adresa, záznamy o průběhu služby a zdravotním stavu, osobní údaje z komunikace přes emaily, SMS nebo komunikační aplikace na čas do odvolání souhlasu, maximálně po dobu 10 let. Tímto dávám svůj souhlas k tomu, aby se poradkyně při kojení, pokud to průběh konzultace bude vyžadovat, dotýkala mého dítěte, stejně jako mých prsou k tomu, aby mi pomohla s přiložením dítěte k prsu za cílem řešení obtíží s kojením a zefektivním kojení. Svým podpisem souhlasím s elektronickým zpracováním údajů mnou poskytnutých v souladu se zákon. 101/2000 Sb. Všechny osobní údaje budou použity ve smyslu zákona o ochran osobních údajů

Osobní údaje nebudou poskytnuté třetím stranám.

Zároveň prohlašuji, že poskytnuté osobní údaje jsou pravdivé a byli poskytnuté svobodně.

Já, níže podepsaný/á, tímto potvrzuji, že jsem byl/a seznámen/a se všemi informacemi týkajícími se služby kyslíkové terapie, která mi bude poskytnuta, a že jsem měl/a příležitost položit otázky a obdržet na ně odpovědi.

Prohlášení klienta:

1. Zdravotní stav
   Prohlašuji, že moje zdravotní stav neobsahuje žádné kontraindikace, které by mi bránily v podstoupení kyslíkové terapie. Nejsem ve stavu, který by mohl představovat riziko pro mé zdraví v souvislosti s touto terapií (např. poruchy dýchacího ústrojí, kardiovaskulární problémy, epilepsie, těhotenství apod.).

2. Rizika a nežádoucí účinky
   Beru na vědomí, že i přesto, že kyslíková terapie je obvykle považována za bezpečnou, existují potenciální rizika a nežádoucí účinky, které mohou nastat, a to včetně, ale nejen:

   • Nepohodlí při dýchání vysokých koncentrací kyslíku.
   • Závratě, bolesti hlavy nebo nevolnosti.
   • Případné alergické reakce na použitý materiál.
   • Ostatní nežádoucí účinky, o kterých jsem byl/a informován/a.

3. Souhlas s provedením služby
   Souhlasím s tím, že budu podstupovat kyslíkovou terapii na vlastní riziko a že jsem informován/a o všech možných rizicích a přínosech této služby.

4. Odpovědnost
   Souhlasím, že budu dodržovat pokyny a doporučení terapeutů poskytujících službu, a že se budu zdržovat aktivit, které by mohly ovlivnit účinnost nebo bezpečnost terapie.